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小论心悸的病因病机及方药

        

小论心悸的病因病机及方药
       
                                   长春中医药大学2013级中医三班 — 胡博

摘要:目的:现如今,大多数人从小儿到老年人百分之八十都有过心悸的感受,惶惶如鹿撞,可因心悸涉及的疾病太多,大多数人都不了解。故心悸因何而来,由何而起,如何分类,确实成为一个值得探究的问题,结果:据此,我根据所学知识进行如下整理,浅谈心悸的病因病机,并介绍常见心悸伴见证:心阳虚脱证、心阴虚证、胆郁痰扰证、水气凌心证、心脉痹阻证。
关键词:心悸         脉率        炙甘草
 
     《 医碥•悸》说:“悸者,心筑筑惕惕然,动而不安也。”心悸有惊悸和怔忡之分,惊悸由受惊而发,或心悸易惊者,谓之惊悸,为心之用病,病轻;怔忡则不然,无明显外界诱因,心跳剧烈,上至心胸,下至脐腹,悸动不安者,为心之体病,较惊悸病重。二者可相互为病,惊悸可发展成怔忡。【1】“心悸之由,不越两种,一者虚也,二者饮也。气虚者,由阳气内虚,心下空虚,火气内冲而悸也,血虚者亦然。其停饮者,由水停心下,心为火而恶水,水饮内停,心不自安,故为悸也”由此可见,心悸病因繁多,本质为本虚标实证,也可为虚实夹杂,临床应谨慎分辨。从症状来看,通常患者有自觉心慌不安,心跳剧烈,不能自主,心搏或快,或慢,或忽跳忽止,呈阵发性或持续不止,伴有胸闷不适,心烦,少寐多汗,颤抖,乏力,头晕等症状。在西医来讲,心悸是由各种原因引起的心律失常,如心动过速,过缓,早搏,房颤或扑动,房室传导阻滞,病态窦房结综合征,预激综合征及心功能不全,以及神经官能征。
 一.历史渊源
   心悸历史悠久,老祖宗瑰宝《黄帝内经》始,就有关于心悸的内容出现,祖国医家虽然无惊悸、怔忡之病名已经认识到心悸的病因,有心脉不通,突发惊恐,复感外邪;而且最早记载脉率不齐是本病的表现,最早认识到心悸时严重脉率失常与疾病预后的关系;《伤寒杂病论》中阐述,病因由惊扰,水饮,虚损及汗后受邪所致;《金匮要略》首先提出心悸病名,称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”、及“惊悸”;《景岳全书•怔忡惊恐》中提到,怔忡由阴虚劳损所致;在《太平圣惠方》中首先将惊悸与怔忡并论。伴随祖国医学的循序渐进,对心悸的研究也不断深入,认为主要病因有惊扰、水饮,虚劳及汗后受邪等;脉象表现为结、代、促脉等;提出来基本治则,并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。
二.病因病机
2.1体虚劳倦
   先天禀赋不足,素质虚弱,或久病失养,气血阴阳失调,血不养心,发生心悸;后天劳倦太过伤脾,脾虚生化之源不足,心失充养,发生心悸。
 2.2饮食不节
  饮食劳倦嗜食膏粱厚味,煎炸炙燸,蕴热化火生痰,或伤脾滋生痰浊,痰火扰心而致心悸。劳倦太过伤脾,或久坐卧伤气,引起生化之源不足,而致心血虚少,心失所养,神不潜藏,而发为心悸。
2.3七情所伤
  七情(喜,怒,忧,思,悲,恐,惊)所伤平素心虚但却,突遇惊恐或情志不适,悲哀过极,突遇惊恐,长期忧思不解,忤犯心神,心神动摇,不能自主而心悸不安。《素问.举痛论》云:“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣。”
2.4感受外邪
   由风寒暑湿燥火六淫引起,风寒湿三气杂至,痹证日久,复感外邪,内舍于心,痹阻心脉,心之气血运行受损,发为心悸;或风寒湿热之邪,由血脉内侵于心,耗伤心之气血阴阳,亦可引起心悸。如温病,疫毒均可灼伤营阴,心失所养发生心悸,或邪毒内扰心神,心神不安,也可发为心悸,如春温,风温,暑湿,白喉,梅毒等病,往往伴见心悸。
2.5药物中毒
药物中毒,药物过量或毒性较剧,损害心气,甚则损伤心质,引起心悸,如附子、乌头、或西药锑剂,洋地黄,奎尼丁、肾上腺素、阿托品等,当药物过量或不当时,均能引发心动悸,脉结代一类证候。
故,心悸的病因病机多种多样,辩证需谨慎,反复确认,以免误诊。
 三.辨证要点
 由于心悸自身属于症候错杂,辩证有难度,由此,我查阅资料,选3点作为辩证要点。
3.1虚实辨证        
 心悸本质为本虚标实之证,虚者指气血阴阳脏腑虚损,实者多指淤血,痰阻,气滞,火邪一类,临床经常虚实夹杂,故应仔细辨别。若心悸见气短,乏力,自汗,多属心阳亏虚;若见面白唇淡,头晕气短,多属气血两虚;若见颧红,盗汗,多属心阴不足;若时作时止,胸闷不适,痰多,多属胆郁痰扰;若见下肢或颜面浮肿,喘促,多属阳虚水泛,水气凌心;若见短气喘息,胸痛不移,舌紫暗,多属心脉痹阻,血行不畅。
3.2脉象辨证
脉搏的节律异常为心悸的特征性征象,故需要辨别脉象。脉率快速,则心悸,可有一息六至之数脉,一息七至之疾脉,一息八至之极脉,一息九至之脱脉,一息十至以上之浮合脉。脉率过缓型心悸,可见一息四至之缓脉,一息三至之迟脉,一息二至之损脉,一息一至之败脉,两息一至之夺精脉。脉率不整型心悸,脉象可见有数时一止,止无定数之促脉;缓时一止,止无定数之结脉;脉来更代,几至一止之代脉,或见脉象乍疏乍数,忽强忽弱。
 辩证时要熟练运用整体审查,四诊合参,病证结合的中医诊断基本方法。多结合引起心悸原发疾病的诊断,如功能性心律失常所引起的心悸,常表现为心率快速型心悸,多属心虚胆怯,心神动摇。
四.证型
心悸可见于多种疾病,经我整理,常见证型有几下几种
4.1心阳虚脱证-指心阳衰极,阳气欲脱,以心悸怔忡、胸痛剧痛、神识模糊或昏迷,、脉微欲绝、冷汗淋漓、四肢厥冷、面色苍白为主要表现的证。应选用温通心阳的方法,以桂枝甘草汤加减。桂枝辛甘性温,入心肺助阳,炙甘草甘温,甘温补中益气(“心动悸,脉结代,炙甘草汤主之”语见【2】张仲景《伤寒杂病论》),辛甘合化,温通心阳,心得阳助而心悸自平。         
4.2心阴虚证-指阴液亏损,心失滋养,虚热内扰为心血虚进一步发展而成,以心悸、心烦、失眠多梦、颧红盗汗、五心烦热、舌红少苔,脉细数为主要表现的证。应选用滋阴清火的方法,天王补心丹加减,方中主要选用生地,一为滋肾水以补阴,水盛则能制火;一入血分以养血,血不燥则津自润。
4.3胆郁痰扰证-,由气郁化火,灼津为痰,痰热互结,内扰心胆,以胆怯易惊、心烦失眠、烦躁不安、胸胁闷胀、善太息、头晕目眩、口苦、呕恶、舌红、苔黄腻、脉弦数为主要表现的证。选用震惊养心的方法,安神定志丸加减,方中以龙齿、琥珀、磁石以震惊宁心,茯神、菖蒲、远志以安神定志。
4.4水气凌心证-指心与肾的阳气虚衰,温煦失职,以心悸、腰膝酸冷、胸闷气喘、唇甲青紫、浮肿、小便不利、形寒肢冷、神疲乏力、舌淡暗或青紫、苔白滑、脉弱及阳虚症状等为主要表现的证。方选苓桂术甘汤加减,重用茯苓养心益脾、能补能渗、桂枝温阳化气,平冲降逆,与茯苓相配,通阳化气,渗利水湿,使邪下排,水邪去而心神安。
4.5心脉痹阻证-指淤血、痰浊、阴寒、气滞等因素阻痹心脉,以心悸怔忡、心胸憋闷疼痛、痛引肩背、时发时止为主要表现的证。老年人年高久病气虚,易致血瘀而为本病,或恣食肥甘导致痰浊而为本病,或寒邪凝滞导致本病。选用桃仁红花煎加减,桃仁、红花与四物汤起活血化瘀、补血生血,延胡索、香附、青皮理气通脉,生地,当归养血补血。
以上对常见的心悸病证做了一个简短的介绍,方药不可一成不变,需辨证论治。
五、病案
治疗心悸要根据患者的情况不断改变方药,以求对证。
患者 杨某,女,28岁,于2012年4月7日初诊
主诉:心悸、气短半年余加重2天。
症状:
     患者素体虚弱,心悸不宁,胸闷气短,动则尤甚,倦怠乏力,头痛头晕,偶伴四肢关节酸痛,面色苍白,唇及爪甲色淡,饮食尚可,夜寐差,舌淡,苔薄白,脉细,结代。
中医诊断为:心悸,气血两虚。
处方:
     炙甘草20g,黄芪20g,生地黄30g,麦冬15g,生晒参15g,大枣20g,五味子15g,桂枝10g,阿胶10g,当归15g,生姜10g,水煎服,每日一剂,早晚分服。患者服药7剂。
     复诊:患者心悸气短、头痛头晕、关节酸痛、乏力等症状明显缓解,脸色转红,夜寐稍差,舌淡苔薄白,脉来均匀。原方去五味子,加茯神12g、山药15g,持续俩个疗程,嘱患者在治疗期间注意饮食起居,劳逸结合,加强锻炼,
再诊:患者心悸症状消失,夜寐好转,查心电图无早搏,又持续2个疗程后就诊,诸症消失,未及早搏随访半年,无复发。
分析
     患者素体虚弱,先天禀赋不足,气血偏虚,鼓动无权,心失温煦,血不养心,悸动不宁,遂发心悸。治疗以炙甘草汤去麻仁,加黄芪增强补气之效,辅心行血,加五味子敛气,宁神定悸,并加当归活血通络,以利血行,心得荣养,动有节律,诛药配伍,益气养血,滋阴复脉。
     中医治疗心悸,祛除病根,取得很好的治疗效果,但起效慢,疗程长仍是一个亟需攻克的难题,另外,重症心悸时应给予心电监护,中医药物结合抢救治疗,切不可单一应用措施,以免造成严重后果。
 
 
 
参考文献
【1】           明·王肯堂《证治准绳·惊悸恐》{M}·人民出版社2001
【2】           李培生·《伤寒论讲义》{M}·上海科学技术出版社 2002

 
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