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不寐证浅析

        

 
不寐证浅析
2013级中医三班胡帅航
关键词:失眠 心烦 阴阳 心肾
在学习中医诊断学中问诊一章时有问睡眠这一章节,睡眠是人体适应自然界昼夜节律性变化,维持机体阴阳平衡协调的重要生理活动。睡眠的情况与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有着密切的关系。在正常情况下,卫气昼行于阳经,阳气盛则醒;夜行于阴经,阴气盛则眠。即如《灵枢·口问》所说:“阳气尽,阴气盛,则目暝;阴气尽而阳气盛,则寤矣。”其中失眠的定义是指患者经常不易入睡,或睡而易醒,难以复睡,或时时惊醒,睡不安宁甚至彻夜不眠的症状,或伴有多梦。失眠主要是由于机体阴阳失调,阴虚阳盛,阳不入阴,神不守舍,心神不安所致。
失眠也称作不寐,不寐一词首见于《难经·四十六难》:“老人卧而不寐,少壮寐而不寤者,何也?……老人血气衰,故昼日不得精,也不得寐也。”《内经》中将不寐称为“不得卧”,“目不瞑”,即现代医学所指的失眠。主要表现为睡眠时间和深度的不足,轻者入睡难或寐而不酣,重者彻夜不寐。
不寐的症状较典型,不易与其他疾病混淆。唯需根据其病因,与一时性失眠、生理性少眠、其他疾病引起的不寐相鉴别。不寐只单纯以失眠为主症,表现为持续的、严重的睡眠困难。或因一时情影响,或生活环境改变引起的暂时性失眠,在外界及情志消失后症状亦消失者,不属于病态。老年人群少寐早醒,亦多属于生理状态、若因其他疾病引起失眠者,亦不属于本病讨论范畴。
不寐证的基本病机为阳盛阴衰,阴阳失交。病位主要在心,与饮食不节,情志失常,劳逸失调或病后体虚有关。经过我的整理大致的病因病机有以下四条:
1.肝火扰心   主要病机是暴怒伤肝,肝气郁结,郁而化火,邪火扰动心神,神不安而不寐。表现为急躁易怒,不寐多梦,甚则彻夜不眠。伴头晕头胀,目赤耳鸣,口干口苦,便秘溲赤,舌红,苔黄,脉弦而数。
2.痰热扰心   主要病机是暴饮暴食,宿食停滞,脾胃受损,酿生痰热,壅而上扰,胃气失和而不寐。表现为心烦不寐,胸闷脘痞,泛恶嗳气,心烦口苦,头重目眩,舌红,苔黄腻,脉滑数。
3.心脾两虚   主要病机是思虑或劳倦太过则伤脾,脾运不健,气血生化乏源,不能上奉于心,则心神失养而不寐。表现为心悸健忘,神疲纳少,夜间入睡困难,多梦易醒。伴头晕目眩,四肢倦怠,腹胀便溏,面色少华,舌淡苔薄,脉细而无力。
4.心肾不交   主要病机是素体阴虚,兼房劳过度,肾阴耗伤,阴衰于下,不能上奉于心,水火不济,心火独亢,火盛则神动,心肾失交而不寐。表现为头晕耳鸣,腰膝酸软,五心烦热,潮热盗汗,夜间心烦不寐,入睡困难,心悸多梦。兼见男子遗精,女子月经不调,舌红少苔,脉细数。
对于以上4种病因分类又有不同的治则,但总的来说分为虚实两类证,营血亏虚,或阴虚火旺,心神失养,或心胆气虚,心神不安所致者,其证属虚。火邪、痰热内扰心神,心神不安,或食积胃脘所致者,其证属实。
以下则是基本的治则和临证的常用方药:
1.    肝火扰心,治以疏肝化火,镇心安神。龙胆泻肝汤加减:
龙胆草12g 黄芩15g 栀子10g 柴胡15g 郁金10g 泽泻10g 车前子10g 当归10g 生地10g 生龙骨30g 生牡蛎30g 灵磁石30g 甘草6g
2.    痰热扰心,治以清化痰热,和中安神。黄连温胆汤加减:
半夏6g 陈皮10g 茯苓15g 枳实10g 黄连9g 竹茹10g 龙齿30g 珍珠母30g 磁石30g
3.    心脾两虚,治以补益心脾,养血安神。归脾汤加减:
人参9g 白术10g 甘草9g 当归9g 黄芪15g 远志10g 菖蒲10g 酸枣仁10g  茯神10g 龙眼肉6g 木香10g 合欢花10g 合欢皮10g
4.    心肾不交,治以滋阴降火,交通心肾。六味地黄丸合交泰丸
加减:熟地黄20g 山药10g 山萸肉10g 泽泻9g 茯苓9g 丹皮9g黄连6g 肉桂3g 磁石30g
 
病案:
   某男,35岁。夜难安眠已久,乱梦纷纭,睡后易惊,每晚非安眠药不得入睡。精神不振,易于烦躁,纳食味呆,食后则脘腹胀满不适,口干不欲饮水,舌苔黄厚,左关脉滑,余部脉象虚小,曾服酸枣仁汤一周未获显效。
辩证:肝胆郁热加痰,扰及心神,致使夜寐不宁。
治法:清胆豁痰安神。
方药:温胆汤加味
陈皮4.5g 清半夏9g 茯苓9g 炙甘草6g 枳实3g 竹茹9g 石菖蒲6g 炒黄连1.5g
   服药一周后,不服安眠药也可以睡3到4个小时,烦躁略减,腹仍胀满不舒,舌脉如故。又以此方加减,服半月余,上症基本痊愈。
按:本例根据患者睡后易惊,精神不振,易于烦躁,舌苔黄厚,左关弦滑等症状,辨证为肝胆郁热,痰扰心神证,投温胆汤加石菖蒲、炒黄连,加石菖蒲意在芳香化湿,醒脾健胃,豁痰通窍,以解纳食乏味之苦,与半夏、陈皮、茯苓同用,和胃利湿,以除腹胀之症。由于以温胆清肝胆之郁热,豁痰湿之滞,调畅胃气,使气机和畅,心神得安,故守方月余,基本痊愈。
 
   某女,38岁,每晚入夜不眠,心烦心悸,难以入睡,手脚心热兼自汗,大便秘结,察其面色不荣,口干舌燥,精神萎靡,自述不能入睡,至夜则烦躁难忍。舌红苔薄,脉细数,病一年余。
辩证:心肾不交心阳上亢之证。
方药:潜阳宁神汤
夜交藤、生赭石(研)各30g,炒酸枣仁、柏子仁、生地黄、玄参、生龙骨各20g,远志、茯苓各15g,生牡蛎25g,黄连10g。
初服6剂,心烦不寐收效,夜间安稳,能入睡3小时左右,但仍大便秘结,遂原方加文军5g,嘱继服12剂。复诊病情明显好转,大便通畅,保持日一次,能入寐4小时以上,心烦消失。又服10剂,睡眠恢复6~7小时,诸症消失而愈。
按:本方用黄连以清心火,生地黄、玄参滋阴潜阳,更用龙牡、赭石以潜镇阳气,使阳入于阴。然此病日久,思虑过度,暗耗心阴,故再用远志、柏子仁、酸枣仁、夜交藤养心安神。不寐常见初睡之时忽然跳跃,似惊而醒,有似心虚胆怯而实非,乃阳亢阴亏,初入之时交合浅而脱离快,自然阴阳不能相济而复醒。因此,除滋阴潜阳外,必须用黄连以直折心火,从而达到泻南补北、心肾相交、阴平阳秘之目的。
 
 
 
参考文献:
[1] 汤宇 《失眠·对症自疗》北京:人民军医出版社 2009.8
[2] 黄培新,黄燕 《神经科专病中医临床诊治》 北京:人民卫生出版社,2013
[3] 《中医研究院·岳美中医案》北京:人民卫生出版社 1978
 
 
 
 
2013级中医三班
胡帅航

 
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