小论心悸的病因病机及方药
长春中医药大学2013级中医三班 — 胡博
摘要：目的：现如今，大多数人从小儿到老年人百分之八十都有过心悸的感受，惶惶如鹿撞，可因心悸涉及的疾病太多，大多数人都不了解。故心悸因何而来，由何而起，如何分类，确实成为一个值得探究的问题，结果：据此，我根据所学知识进行如下整理，浅谈心悸的病因病机，并介绍常见心悸伴见证：心阳虚脱证、心阴虚证、胆郁痰扰证、水气凌心证、心脉痹阻证。
关键词：心悸 脉率 炙甘草
《 医碥•悸》说：“悸者，心筑筑惕惕然，动而不安也。”心悸有惊悸和怔忡之分，惊悸由受惊而发，或心悸易惊者，谓之惊悸，为心之用病，病轻；怔忡则不然，无明显外界诱因，心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹，悸动不安者，为心之体病，较惊悸病重。二者可相互为病，惊悸可发展成怔忡。【1】“心悸之由，不越两种，一者虚也，二者饮也。气虚者，由阳气内虚，心下空虚，火气内冲而悸也，血虚者亦然。其停饮者，由水停心下，心为火而恶水，水饮内停，心不自安，故为悸也”由此可见，心悸病因繁多，本质为本虚标实证，也可为虚实夹杂，临床应谨慎分辨。从症状来看，通常患者有自觉心慌不安，心跳剧烈，不能自主，心搏或快，或慢，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不止，伴有胸闷不适，心烦，少寐多汗，颤抖，乏力，头晕等症状。在西医来讲，心悸是由各种原因引起的心律失常，如心动过速，过缓，早搏，房颤或扑动，房室传导阻滞，病态窦房结综合征，预激综合征及心功能不全，以及神经官能征。
一.历史渊源
心悸历史悠久，老祖宗瑰宝《黄帝内经》始，就有关于心悸的内容出现，祖国医家虽然无惊悸、怔忡之病名已经认识到心悸的病因，有心脉不通，突发惊恐，复感外邪；而且最早记载脉率不齐是本病的表现，最早认识到心悸时严重脉率失常与疾病预后的关系；《伤寒杂病论》中阐述，病因由惊扰，水饮，虚损及汗后受邪所致；《金匮要略》首先提出心悸病名，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”、及“惊悸”；《景岳全书•怔忡惊恐》中提到，怔忡由阴虚劳损所致；在《太平圣惠方》中首先将惊悸与怔忡并论。伴随祖国医学的循序渐进，对心悸的研究也不断深入，认为主要病因有惊扰、水饮，虚劳及汗后受邪等；脉象表现为结、代、促脉等；提出来基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。
二.病因病机
2.1体虚劳倦
先天禀赋不足，素质虚弱，或久病失养，气血阴阳失调，血不养心，发生心悸；后天劳倦太过伤脾，脾虚生化之源不足，心失充养，发生心悸。
2.2饮食不节
饮食劳倦嗜食膏粱厚味，煎炸炙燸，蕴热化火生痰，或伤脾滋生痰浊，痰火扰心而致心悸。劳倦太过伤脾，或久坐卧伤气，引起生化之源不足，而致心血虚少，心失所养，神不潜藏，而发为心悸。
2.3七情所伤
七情（喜，怒，忧，思，悲，恐，惊）所伤平素心虚但却，突遇惊恐或情志不适，悲哀过极，突遇惊恐，长期忧思不解，忤犯心神，心神动摇，不能自主而心悸不安。《素问.举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”
2.4感受外邪
由风寒暑湿燥火六淫引起，风寒湿三气杂至，痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心之气血运行受损，发为心悸；或风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心之气血阴阳，亦可引起心悸。如温病，疫毒均可灼伤营阴，心失所养发生心悸，或邪毒内扰心神，心神不安，也可发为心悸，如春温，风温，暑湿，白喉，梅毒等病，往往伴见心悸。
2.5药物中毒
药物中毒，药物过量或毒性较剧，损害心气，甚则损伤心质，引起心悸，如附子、乌头、或西药锑剂，洋地黄，奎尼丁、肾上腺素、阿托品等，当药物过量或不当时，均能引发心动悸，脉结代一类证候。
故，心悸的病因病机多种多样，辩证需谨慎，反复确认，以免误诊。
三．辨证要点
由于心悸自身属于症候错杂，辩证有难度，由此，我查阅资料，选3点作为辩证要点。
3.1虚实辨证
心悸本质为本虚标实之证，虚者指气血阴阳脏腑虚损，实者多指淤血，痰阻，气滞，火邪一类，临床经常虚实夹杂，故应仔细辨别。若心悸见气短，乏力，自汗，多属心阳亏虚；若见面白唇淡，头晕气短，多属气血两虚；若见颧红，盗汗，多属心阴不足；若时作时止，胸闷不适，痰多，多属胆郁痰扰；若见下肢或颜面浮肿，喘促，多属阳虚水泛，水气凌心；若见短气喘息，胸痛不移，舌紫暗，多属心脉痹阻，血行不畅。
3.2脉象辨证
脉搏的节律异常为心悸的特征性征象，故需要辨别脉象。脉率快速，则心悸，可有一息六至之数脉，一息七至之疾脉，一息八至之极脉，一息九至之脱脉，一息十至以上之浮合脉。脉率过缓型心悸，可见一息四至之缓脉，一息三至之迟脉，一息二至之损脉，一息一至之败脉，两息一至之夺精脉。脉率不整型心悸，脉象可见有数时一止，止无定数之促脉；缓时一止，止无定数之结脉；脉来更代，几至一止之代脉，或见脉象乍疏乍数，忽强忽弱。
辩证时要熟练运用整体审查，四诊合参，病证结合的中医诊断基本方法。多结合引起心悸原发疾病的诊断，如功能性心律失常所引起的心悸，常表现为心率快速型心悸，多属心虚胆怯，心神动摇。
四．证型
心悸可见于多种疾病，经我整理，常见证型有几下几种
4.1心阳虚脱证-指心阳衰极，阳气欲脱，以心悸怔忡、胸痛剧痛、神识模糊或昏迷，、脉微欲绝、冷汗淋漓、四肢厥冷、面色苍白为主要表现的证。应选用温通心阳的方法，以桂枝甘草汤加减。桂枝辛甘性温，入心肺助阳，炙甘草甘温，甘温补中益气(“心动悸，脉结代，炙甘草汤主之”语见【2】张仲景《伤寒杂病论》)，辛甘合化，温通心阳，心得阳助而心悸自平。
4.2心阴虚证-指阴液亏损，心失滋养，虚热内扰为心血虚进一步发展而成，以心悸、心烦、失眠多梦、颧红盗汗、五心烦热、舌红少苔，脉细数为主要表现的证。应选用滋阴清火的方法，天王补心丹加减，方中主要选用生地，一为滋肾水以补阴，水盛则能制火；一入血分以养血，血不燥则津自润。
4.3胆郁痰扰证-，由气郁化火，灼津为痰，痰热互结，内扰心胆，以胆怯易惊、心烦失眠、烦躁不安、胸胁闷胀、善太息、头晕目眩、口苦、呕恶、舌红、苔黄腻、脉弦数为主要表现的证。选用震惊养心的方法，安神定志丸加减，方中以龙齿、琥珀、磁石以震惊宁心，茯神、菖蒲、远志以安神定志。
4.4水气凌心证-指心与肾的阳气虚衰，温煦失职，以心悸、腰膝酸冷、胸闷气喘、唇甲青紫、浮肿、小便不利、形寒肢冷、神疲乏力、舌淡暗或青紫、苔白滑、脉弱及阳虚症状等为主要表现的证。方选苓桂术甘汤加减，重用茯苓养心益脾、能补能渗、桂枝温阳化气，平冲降逆，与茯苓相配，通阳化气，渗利水湿，使邪下排，水邪去而心神安。
4.5心脉痹阻证-指淤血、痰浊、阴寒、气滞等因素阻痹心脉，以心悸怔忡、心胸憋闷疼痛、痛引肩背、时发时止为主要表现的证。老年人年高久病气虚，易致血瘀而为本病，或恣食肥甘导致痰浊而为本病，或寒邪凝滞导致本病。选用桃仁红花煎加减，桃仁、红花与四物汤起活血化瘀、补血生血，延胡索、香附、青皮理气通脉，生地，当归养血补血。
以上对常见的心悸病证做了一个简短的介绍，方药不可一成不变，需辨证论治。
五、病案
治疗心悸要根据患者的情况不断改变方药，以求对证。
患者 杨某，女，28岁，于2012年4月7日初诊
主诉：心悸、气短半年余加重2天。
症状：
患者素体虚弱，心悸不宁，胸闷气短，动则尤甚，倦怠乏力，头痛头晕，偶伴四肢关节酸痛，面色苍白，唇及爪甲色淡，饮食尚可，夜寐差，舌淡，苔薄白，脉细，结代。
中医诊断为：心悸，气血两虚。
处方：
炙甘草20g，黄芪20g，生地黄30g，麦冬15g，生晒参15g,大枣20g,五味子15g,桂枝10g,阿胶10g,当归15g，生姜10g，水煎服，每日一剂，早晚分服。患者服药7剂。
复诊：患者心悸气短、头痛头晕、关节酸痛、乏力等症状明显缓解，脸色转红，夜寐稍差，舌淡苔薄白，脉来均匀。原方去五味子，加茯神12g、山药15g，持续俩个疗程，嘱患者在治疗期间注意饮食起居，劳逸结合，加强锻炼，
再诊：患者心悸症状消失，夜寐好转，查心电图无早搏，又持续2个疗程后就诊，诸症消失，未及早搏随访半年，无复发。
分析
患者素体虚弱，先天禀赋不足，气血偏虚，鼓动无权，心失温煦，血不养心，悸动不宁，遂发心悸。治疗以炙甘草汤去麻仁，加黄芪增强补气之效，辅心行血，加五味子敛气，宁神定悸，并加当归活血通络，以利血行，心得荣养，动有节律，诛药配伍
，益气养血，滋阴复脉。
中医治疗心悸，祛除病根，取得很好的治疗效果，但起效慢，疗程长仍是一个亟需攻克的难题，另外，重症心悸时应给予心电监护，中医药物结合抢救治疗，切不可单一应用措施，以免造成严重后果。
参考文献
【1】 明·王肯堂《证治准绳·惊悸恐》{M}·人民出版社2001
【2】 李培生·《伤寒论讲义》{M}·上海科学技术出版社 2002
