不寐证浅析
2013级中医三班胡帅航
关键词：失眠 心烦 阴阳 心肾
在学习中医诊断学中问诊一章时有问睡眠这一章节，睡眠是人体适应自然界昼夜节律性变化，维持机体阴阳平衡协调的重要生理活动。睡眠的情况与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有着密切的关系。在正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则醒；夜行于阴经，阴气盛则眠。即如《灵枢·口问》所说：“阳气尽，阴气盛，则目暝；
阴气尽而阳气盛，则寤矣。”其中失眠的定义是指患者经常不易入睡，或睡而易醒，难以复睡，或时时惊醒，睡不安宁甚至彻夜不眠的症状，或伴有多梦。失眠主要是由于机体阴阳失调，阴虚阳盛，阳不入阴，神不守舍，心神不安所致。
失眠也称作不寐，不寐一词首见于《难经·四十六难》：“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也？……老人血气衰，故昼日不得精，也不得寐也。”《内经》中将不寐称为“不得卧”，“目不瞑”，即现代医学所指的失眠。主要表现为睡眠时间和深度的不足，轻者入睡难或寐而不酣，重者彻夜不寐。
不寐的症状较典型，不易与其他疾病混淆。唯需根据其病因，与一时性失眠、生理性少眠、其他疾病引起的不寐相鉴别。不寐只单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。或因一时情影响，或生活环境改变引起的暂时性失眠，在外界及情志消失后症状亦消失者，不属于病态。老年人群少寐早醒，亦多属于生理状态、若因其他疾病引起失眠者，亦不属于本病讨论范畴。
不寐证的基本病机为阳盛阴衰，阴阳失交。病位主要在心，与饮食不节，情志失常，劳逸失调或病后体虚有关。经过我的整理大致的病因病机有以下四条：
1.肝火扰心 主要病机是暴怒伤肝，肝气郁结，郁而化火，邪火扰动心神，神不安而不寐。表现为急躁易怒，不寐多梦，甚则彻夜不眠。伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干口苦，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉弦而数。
2.痰热扰心 主要病机是暴饮暴食，宿食停滞，脾胃受损，酿生痰热，壅而上扰，胃气失和而不寐。表现为心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，心烦口苦，头重目眩，舌红，苔黄腻，脉滑数。
3.心脾两虚 主要病机是思虑或劳倦太过则伤脾，脾运不健，气血生化乏源，不能上奉于心，则心神失养而不寐。表现为心悸健忘，神疲纳少，夜间入睡困难，多梦易醒。伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄，脉细而无力。
4.心肾不交 主要病机是素体阴虚，兼房劳过度，肾阴耗伤，阴衰于下，不能上奉于心，水火不济，心火独亢，火盛则神动，心肾失交而不寐。表现为头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，潮热盗汗，夜间心烦不寐，入睡困难，心悸多梦。兼见男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。
对于以上4种病因分类又有不同的治则，但总的来说分为虚实两类证，营血亏虚，或阴虚火旺，心神失养，或心胆气虚，心神不安所致者，其证属虚。火邪、痰热内扰心神，心神不安，或食积胃脘所致者，其证属实。
以下则是基本的治则和临证的常用方药：
1. 肝火扰心，治以疏肝化火，镇心安神。龙胆泻肝汤加减：
龙胆草12g 黄芩15g 栀子10g 柴胡15g 郁金10g 泽泻10g 车前子10g 当归10g 生地10g 生龙骨30g 生牡蛎30g 灵磁石30g 甘草6g
2. 痰热扰心，治以清化痰热，和中安神。黄连温胆汤加减：
半夏6g 陈皮10g 茯苓15g 枳实10g 黄连9g 竹茹10g 龙齿30g 珍珠母30g 磁石30g
3. 心脾两虚，治以补益心脾，养血安神。归脾汤加减：
人参9g 白术10g 甘草9g 当归9g 黄芪15g 远志10g 菖蒲10g 酸枣仁10g 茯神10g 龙眼肉6g 木香10g 合欢花10g 合欢皮10g
4. 心肾不交，治以滋阴降火，交通心肾。六味地黄丸合交泰丸
加减：熟地黄20g 山药10g 山萸肉10g 泽泻9g 茯苓9g 丹皮9g黄连6g 肉桂3g 磁石30g
病案：
某男，35岁。夜难安眠已久，乱梦纷纭，睡后易惊，每晚非安眠药不得入睡。精神不振，易于烦躁，纳食味呆，食后则脘腹胀满不适，口干不欲饮水，舌苔黄厚，左关脉滑，余部脉象虚小，曾服酸枣仁汤一周未获显效。
辩证：肝胆郁热加痰，扰及心神，致使夜寐不宁。
治法：清胆豁痰安神。
方药：温胆汤加味
陈皮4.5g 清半夏9g 茯苓9g 炙甘草6g 枳实3g 竹茹9g 石菖蒲6g 炒黄连1.5g
服药一周后，不服安眠药也可以睡3到4个小时，烦躁略减，腹仍胀满不舒，舌脉如故。又以此方加减，服半月余，上症基本痊愈。
按：本例根据患者睡后易惊，精神不振，易于烦躁，舌苔黄厚，左关弦滑等症状，辨证为肝胆郁热，痰扰心神证，投温胆汤加石菖蒲、炒黄连，加石菖蒲意在芳香化湿，醒脾健胃，豁痰通窍，以解纳食乏味之苦，与半夏、陈皮、茯苓同用，和胃利湿，以除腹胀之症。由于以温胆清肝胆之郁热，豁痰湿之滞，调畅胃气，使气机和畅，心神得安，故守方月余，基本痊愈。
某女，38岁，每晚入夜不眠，心烦心悸，难以入睡，手脚心热兼自汗，大便秘结，察其面色不荣，口干舌燥，精神萎靡，自述不能入睡，至夜则烦躁难忍。舌红苔薄，脉细数，病一年余。
辩证：心肾不交心阳上亢之证。
方药：潜阳宁神汤
夜交藤、生赭石（研）各30g，炒酸枣仁、柏子仁、生地黄、玄参、生龙骨各20g，远志、茯苓各15g，生牡蛎25g，黄连10g。
初服6剂，心烦不寐收效，夜间安稳，能入睡3小时左右，但仍大便秘结，遂原方加文军5g，嘱继服12剂。复诊病情明显好转，大便通畅，保持日一次，能入寐4小时以上，心烦消失。又服10剂，睡眠恢复6～7小时，诸症消失而愈。
按：本方用黄连以清心火，生地黄、玄参滋阴潜阳，更用龙牡、赭石以潜镇阳气，使阳入于阴。然此病日久，思虑过度，暗耗心阴，故再用远志、柏子仁、酸枣仁、夜交藤养心安神。不寐常见初睡之时忽然跳跃，似惊而醒，有似心虚胆怯而实非，乃阳亢阴亏，初入之时交合浅而脱离快，自然阴阳不能相济而复醒。因此，除滋阴潜阳外，必须用黄连以直折心火，从而达到泻南补北、心肾相交、阴平阳秘之目的。
参考文献：
[1] 汤宇 《失眠·对症自疗》北京：人民军医出版社 2009.8
[2] 黄培新，黄燕 《神经科专病中医临床诊治》 北京：人民卫生出版社，2013
[3] 《中医研究院·岳美中医案》北京：人民卫生出版社 1978
2013
级中医三班
胡帅航
